2025年4月21日，廣東省醫(yī)療保障局、廣東省衛(wèi)生健康委員會(huì)、廣東省藥品監(jiān)督管理局聯(lián)合印發(fā)了《廣東省定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)相關(guān)人員醫(yī)保支付資格管理實(shí)施細(xì)則（試行）》（粵醫(yī)保規(guī)〔2025〕2號(hào)），以下簡(jiǎn)稱《實(shí)施細(xì)則》）?，F(xiàn)就有關(guān)內(nèi)容解讀如下：
一、《實(shí)施細(xì)則》的制定背景
2020年4月，習(xí)近平總書記親自主持召開中央深改委會(huì)議，審議通過了《國(guó)務(wù)院辦公廳關(guān)于推進(jìn)醫(yī)療保障基金監(jiān)管制度體系改革的指導(dǎo)意見》（國(guó)辦發(fā)〔2020〕20號(hào)），強(qiáng)化了醫(yī)?；鸨O(jiān)管的頂層設(shè)計(jì)，提出“完善醫(yī)保對(duì)醫(yī)療服務(wù)行為的監(jiān)控機(jī)制，將監(jiān)管對(duì)象由醫(yī)療機(jī)構(gòu)延伸至醫(yī)務(wù)人員”，將建立醫(yī)保支付資格管理制度明確為一項(xiàng)深化改革任務(wù)。2023年5月，國(guó)務(wù)院常務(wù)會(huì)議審議通過的《關(guān)于加強(qiáng)醫(yī)療保障基金使用常態(tài)化監(jiān)管的實(shí)施意見》（國(guó)辦發(fā)〔2023〕17號(hào)），明確提出“強(qiáng)化定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)自我管理主體責(zé)任”“對(duì)相關(guān)責(zé)任人員，可按照醫(yī)保協(xié)議中止醫(yī)保支付資格”，明確對(duì)相關(guān)責(zé)任人員暫停醫(yī)保支付資格的要求?！夺t(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理?xiàng)l例》第十三條也明確賦予醫(yī)保部門按照服務(wù)協(xié)議約定“中止相關(guān)責(zé)任人員……涉及醫(yī)療保障基金使用的醫(yī)藥服務(wù)”的職權(quán)。
為進(jìn)一步加強(qiáng)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)相關(guān)人員管理，促進(jìn)醫(yī)療保障基金規(guī)范合理使用，2024年8月，國(guó)家醫(yī)保局、國(guó)家衛(wèi)生健康委、國(guó)家藥監(jiān)局聯(lián)合印發(fā)了《國(guó)家醫(yī)保局、國(guó)家衛(wèi)生健康委、國(guó)家藥監(jiān)局關(guān)于建立定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)相關(guān)人員醫(yī)保支付資格管理制度的指導(dǎo)意見》（醫(yī)保發(fā)〔2024〕23號(hào)），明確了醫(yī)保支付資格的管理對(duì)象、管理責(zé)任、管理流程、記分標(biāo)準(zhǔn)、懲戒措施及監(jiān)督管理。2024年12月，國(guó)家醫(yī)保局辦公室印發(fā)《醫(yī)療保障定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)相關(guān)人員醫(yī)保支付資格管理經(jīng)辦規(guī)程（試行）》（醫(yī)保辦發(fā)〔2024〕34號(hào)），明確了涉及醫(yī)保支付資格的協(xié)議管理、登記備案、服務(wù)承諾、記分管理、異議申訴、結(jié)算清算、監(jiān)督管理、信息化建設(shè)等經(jīng)辦管理流程。
二、《實(shí)施細(xì)則》的主要內(nèi)容
《實(shí)施細(xì)則》共30條。第一至四條是總則部分，包括目的依據(jù)、適用范圍、對(duì)象范圍、醫(yī)保支付資格定義。第五至九條是職責(zé)分工，明確醫(yī)保、衛(wèi)生健康、藥品監(jiān)管職責(zé)，醫(yī)療機(jī)構(gòu)職責(zé)，相關(guān)人員職責(zé)。第十條至十一條是登記備案，明確登記備案的三種狀態(tài)，規(guī)定登記備案狀態(tài)聯(lián)動(dòng)的情形。第十二條至二十條是記分標(biāo)準(zhǔn)，包括記分規(guī)則、記分時(shí)點(diǎn)、責(zé)任認(rèn)定因素、責(zé)任認(rèn)定原則、記分標(biāo)準(zhǔn)、分值檔次及相應(yīng)情形。第二十一至二十三條是記分結(jié)果應(yīng)用，明確累計(jì)記分達(dá)到一定分值后應(yīng)作出的處理措施，以及定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)登記備案狀態(tài)為暫?；蚪K止的人次超過一定比例的相應(yīng)措施，規(guī)定定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的公開義務(wù)。第二十三至二十六條是建立機(jī)制，包括異議申訴機(jī)制、記分修復(fù)機(jī)制、資格恢復(fù)。第二十七條至二十九條是配套措施，包括部門信息互通、社會(huì)力量參與、醫(yī)保部門配套舉措。第三十條是附則，明確實(shí)施日期及有效期。
三、醫(yī)保支付資格的對(duì)象范圍
醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)簽訂醫(yī)療保障服務(wù)協(xié)議后，在定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)（就業(yè)）的相關(guān)人員即可按規(guī)定獲得醫(yī)保支付資格。相關(guān)人員主要包括兩類：
（一）定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)為參保人提供使用醫(yī)療保障基金結(jié)算的醫(yī)療類、藥學(xué)類、護(hù)理類、技術(shù)類等衛(wèi)生專業(yè)技術(shù)人員，以及定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)醫(yī)療費(fèi)用和醫(yī)保結(jié)算審核的相關(guān)工作人員。
?。ǘ┒c(diǎn)零售藥店為參保人提供使用基金結(jié)算的醫(yī)藥服務(wù)的主要負(fù)責(zé)人（即藥品經(jīng)營(yíng)許可證上的主要負(fù)責(zé)人）。
四、登記備案的三種狀態(tài)
登記備案狀態(tài)包括：正常、暫停、終止。相關(guān)人員經(jīng)首次登記備案，狀態(tài)即為正常。
?。ㄒ唬┑怯泜浒笭顟B(tài)正常的相關(guān)人員可以正常開展涉及醫(yī)?；鹗褂玫尼t(yī)藥服務(wù)、計(jì)費(fèi)服務(wù)等，醫(yī)?；鸢匆?guī)定予以結(jié)算支付。
?。ǘ┑怯泜浒笭顟B(tài)為暫?；蚪K止的相關(guān)責(zé)任人員，在暫停期或終止期內(nèi)，除急診、搶救等特殊情形外，提供醫(yī)藥服務(wù)發(fā)生的醫(yī)保費(fèi)用，醫(yī)保統(tǒng)籌基金不予結(jié)算支付，但不影響其按照《中華人民共和國(guó)醫(yī)師法》《護(hù)士條例》《執(zhí)業(yè)藥師注冊(cè)管理辦法》等相關(guān)規(guī)定開展執(zhí)業(yè)活動(dòng)。
在一家定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)登記備案狀態(tài)為暫?；蚪K止的多點(diǎn)執(zhí)業(yè)醫(yī)師，在其他定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)的登記備案狀態(tài)自動(dòng)調(diào)整為暫?；蚪K止，未執(zhí)業(yè)的其他定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)均不得為其登記備案。定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)或部門（科室）被中止醫(yī)保協(xié)議、中止（責(zé)令暫停）涉及醫(yī)療保障基金使用的醫(yī)療服務(wù)，應(yīng)一并將相關(guān)責(zé)任人員登記備案狀態(tài)調(diào)整為暫停；定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)被解除服務(wù)協(xié)議，應(yīng)一并將相關(guān)責(zé)任人員登記備案狀態(tài)調(diào)整為終止。相關(guān)人員對(duì)違法違規(guī)行為不負(fù)有責(zé)任的，登記備案狀態(tài)仍為正常，不影響其在其他定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)的執(zhí)業(yè)（就業(yè)）。
五、記分規(guī)則、記分時(shí)點(diǎn)和記分標(biāo)準(zhǔn)
（一）記分規(guī)則。醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)對(duì)相關(guān)人員實(shí)施記分管理。記分在一個(gè)自然年度內(nèi)累加計(jì)算，下一個(gè)自然年度自動(dòng)清零。一個(gè)自然年度內(nèi)相關(guān)人員違法違規(guī)行為記分的累計(jì)，不因其執(zhí)業(yè)或就業(yè)機(jī)構(gòu)的變更而發(fā)生變化。在同一次監(jiān)督檢查中，發(fā)現(xiàn)涉及醫(yī)療保障基金使用的相關(guān)責(zé)任人員有不同類型違法違規(guī)行為的，應(yīng)分別記分，累加分值。同一違法違規(guī)行為涉及不同負(fù)面情形的，按最高分值記分，不分別記分。多點(diǎn)執(zhí)業(yè)的相關(guān)人員在各執(zhí)業(yè)點(diǎn)記分應(yīng)累積計(jì)算。
?。ǘ┯浄謺r(shí)點(diǎn)。記分以行政處罰、協(xié)議處理作出時(shí)為記分時(shí)點(diǎn)。醫(yī)療保障行政部門對(duì)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)作出行政處罰時(shí)，或醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)對(duì)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)作出協(xié)議處理時(shí)，同步認(rèn)定相關(guān)人員責(zé)任。
（三）記分標(biāo)準(zhǔn)。根據(jù)相關(guān)人員違法違規(guī)問題的嚴(yán)重程度予以記分，分為1-3分、4-6分、7-9分、10-12分四檔，并明確了一般責(zé)任、重要責(zé)任、主要責(zé)任三種責(zé)任程度的記分標(biāo)準(zhǔn)。
〔記1—3分情形〕一是相關(guān)人員所在定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)違反服務(wù)協(xié)議受到醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)協(xié)議處理，協(xié)議處理方式包括“要求定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)按照協(xié)議約定支付違約金”“要求定點(diǎn)零售藥店按照醫(yī)保協(xié)議約定支付違約金”，該相關(guān)人員負(fù)有責(zé)任的。二是執(zhí)行藥品耗材集中帶量采購政策中，公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)相關(guān)人員無正當(dāng)理由超過規(guī)定要求使用高價(jià)非中選產(chǎn)品，被醫(yī)保部門通報(bào)的。三是其他應(yīng)記1—3分的情形。
〔記4—6分情形〕一是相關(guān)人員所在定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)或科室涉及違反醫(yī)療保障相關(guān)法律法規(guī)，受到醫(yī)療保障行政部門依據(jù)《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理?xiàng)l例》第三十八條、第三十九條作出行政處罰，相關(guān)人員負(fù)有責(zé)任的。二是其他應(yīng)記4—6分的情形。
〔記7—9分情形〕一是為非登記備案相關(guān)人員，或登記備案狀態(tài)為暫停、終止的相關(guān)責(zé)任人員冒名提供醫(yī)保費(fèi)用結(jié)算的。二是其他應(yīng)記7—9分的情形。
〔記10—12分情形〕一是相關(guān)人員所在定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)或科室涉及違反醫(yī)療保障相關(guān)法律法規(guī)，受到醫(yī)療保障行政部門依據(jù)《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理?xiàng)l例》第四十條作出行政處罰，相關(guān)人員負(fù)有責(zé)任的。二是被行業(yè)主管部門注銷注冊(cè)、吊銷或撤銷衛(wèi)生專業(yè)技術(shù)資格證書或執(zhí)業(yè)證書的，記12分。三是其他應(yīng)記10—12分的情形。
六、記分結(jié)果的相關(guān)應(yīng)用
在一個(gè)自然年度內(nèi)，相關(guān)人員累計(jì)記分一定標(biāo)準(zhǔn)，按以下規(guī)定進(jìn)行處理：
?。ㄒ唬?-5分，由定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)對(duì)其談話提醒、政策培訓(xùn)。
（二）6-8分，由醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)對(duì)其談話提醒，由定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)對(duì)其進(jìn)行政策培訓(xùn)、內(nèi)部通報(bào)。
?。ㄈ?-11分，暫停醫(yī)保支付資格1-6個(gè)月，由醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)對(duì)相關(guān)人員及所在機(jī)構(gòu)或部門（科室）負(fù)責(zé)人談話提醒，由定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)對(duì)其進(jìn)行政策培訓(xùn)、內(nèi)部通報(bào)。其中：
累計(jì)記分達(dá)到9分，暫停醫(yī)保支付資格1個(gè)月；一次性記分9分的，暫停醫(yī)保支付資格2個(gè)月；
累計(jì)記分達(dá)到10分，暫停醫(yī)保支付資格3個(gè)月；一次性記分10分的，暫停醫(yī)保支付資格4個(gè)月；
累計(jì)記分達(dá)到11分，暫停醫(yī)保支付資格5個(gè)月；一次性記分11分的，暫停醫(yī)保支付資格6個(gè)月。
?。ㄋ模?2分，終止醫(yī)保支付資格。其中，累計(jì)記滿12分的，1年內(nèi)不得再次登記備案；一次性記滿12分的，3年內(nèi)不得再次登記備案。由醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)對(duì)相關(guān)人員及所在機(jī)構(gòu)或部門（科室）負(fù)責(zé)人談話提醒，醫(yī)療保障部門對(duì)其培訓(xùn)并考核，由定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)對(duì)其進(jìn)行內(nèi)部通報(bào)。
此外，對(duì)于一個(gè)自然年度內(nèi)，定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)登記備案狀態(tài)為暫?；蚪K止的人次超過相關(guān)人員總?cè)藬?shù)50%以上，醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)視情況采取暫停撥付費(fèi)用、暫?；蚪獬t(yī)保協(xié)議等懲處措施。
七、定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)的公開義務(wù)
?。ㄒ唬┒c(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)向相關(guān)人員開放登記備案狀態(tài)、記分等情況查詢。
?。ǘ┒c(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)應(yīng)對(duì)相關(guān)人員進(jìn)行有效標(biāo)識(shí)，在一定范圍內(nèi)公開，通過掛號(hào)平臺(tái)等渠道進(jìn)行有效提示，既起到警示其他醫(yī)務(wù)人員的作用，又確保參保人及其家屬在醫(yī)療服務(wù)過程中充分知曉，避免引發(fā)醫(yī)患矛盾，影響正常醫(yī)療秩序。
八、結(jié)果申訴和修復(fù)措施
?。ㄒ唬┊愖h申訴機(jī)制。各級(jí)醫(yī)療保障部門建立異議申訴渠道，健全爭(zhēng)議處理機(jī)制，充分聽取定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)相關(guān)人員的合理意見，依法維護(hù)相關(guān)責(zé)任人員合法權(quán)益。對(duì)存在爭(zhēng)議的專業(yè)問題，由第三方專業(yè)機(jī)構(gòu)或?qū)＜医M進(jìn)行評(píng)估鑒定，確保記分結(jié)果公平公正合理。
?。ǘ┯浄中迯?fù)機(jī)制。為鼓勵(lì)相關(guān)人員積極參與醫(yī)保管理，積極改正，進(jìn)一步樹立教育為主、懲戒為輔的鮮明導(dǎo)向，在國(guó)家醫(yī)保局指導(dǎo)意見基礎(chǔ)上，進(jìn)一步細(xì)化記分修復(fù)的舉措，包括參加醫(yī)保部門組織的政策法規(guī)學(xué)習(xí)、政策宣傳活動(dòng)、公益活動(dòng)、主動(dòng)舉報(bào)其他醫(yī)保違規(guī)行為并查實(shí)等，并明確一次記滿12分的不予修復(fù)。
